Budoucnost plná pupínků aneb vyvanutí imunity u očkovaných proti spalničkám

measles_manEvropou se šíří epidemie spalniček, zanechává za sebou mrtvé (V Rumunsku došlo k březnu 2017 k 16 úmrtím, ve všech případech šlo o jedince s narušenou imunitou), média se předhánějí v obviňování nezodpovědných neočkujících rodičů. Skutečně za epidemie mohou ti, kteří odmítají podstupovat očkování svých dětí?

Přes zřejmý úspěch očkování živými atenuovanými vakcínami proti spalničkám, kdy pomocí očkování po sobě následujících několika desítek věkových ročníků dětí bylo dosaženo velmi vysoké plošné proočkovanosti a téměř vymizení tohoto onemocnění z populace, jsou vyhlídky do budoucnosti velmi temné. Již v 80. letech, tedy ne příliš dlouho po zavedení pravidelného očkování proti spalničkám, se objevily předpovědi selhání tzv. kolektivní imunity proti spalničkám. Jaké jsou trhliny v teorii kolektivní imunity?

Existují lékařské studie, které se pokusily vymodelovat budoucnost spalničkové infekce. V té první (Levy 1984), modelované na základě původně jednodávkového očkování proti spalničkám, autor uvádí, že ačkoli to vypadá, že první bitva proti původním přirozeně kolujícím spalničkám v USA byla vyhrána, válka nekončí. Přes krátkodobý úspěch, kdy došlo k eliminaci výskytu onemocnění, dlouhodobé předpovědi ukazují, že množství vnímavých jedinců může být v roce 2050 mnohem vyšší než v předvakcinačním období.

Proč tomu tak je? Z jednoduchého důvodu. Jedinec, který přirozeně překonal nákazu spalniček, je vůči nim imunní víceméně do konce života. To se však neděje v případě očkování. Očkovaný jedinec proti spalničkám by teoreticky mohl získat dlouhodobou imunitu – ale pouze za předpokladu, že by spalničky v populaci kolovaly a u imunizovaných jedinců by tak docházelo k tzv. boosterům – posilování imunity vůči infekci. Jelikož byl výskyt spalniček očkováním velmi výrazně omezen, nedochází u očkovaných jedinců k přirozenému boostru. Jedinci, kteří prodělali spalničky přirozeně, si vytvořili silnou ochranu na všech úrovních imunitního systému. Očkovaní jedinci však takto silnou ochranu nevytváří a po čase u nich imunita vyprchává, střední doba vyvanutí imunity se odhaduje na 30 let. Pokud se lidé očkovaní v dětství nenechají včas přeočkovat, stává se nemalé množství z nich v dospělosti vůči spalničkám opět vnímavými a výrazně tak zvyšují množství osob v populaci, kteří se mohou spalničkami nakazit a infekci přenášet.

Data z uvedené studie ukazují, že v předvakcinačním období bylo před cyklem epidemie v populaci vnímavých cca 10,6 % populace, přičemž dospělí byli imunní, jen část dětí imunní nebyla a proděláním nemoci si lidé vytvářeli celoživotní ochranu. Podle modelovaných propočtů by se od r. 1980 měl začít zvyšovat počet vnímavých osob každý rok o 0,1 % v souvislosti s postupným vyvanutím imunity. Tímto tempem s nárůstem 220 – 300 tisíc nově vnímavých jedinců každý rok by se v USA dosáhlo úrovně množství vnímavých osob předvakcinační éry v r. 2045 (oněch 10,6 %).

Podle druhé studie (Heffernan 2009), která uvažuje dvoudávkové schéma očkování proti spalničkám, budou důsledky dynamické interakce mezi očkováním, vyvanutím imunity a boostrováním velmi zřetelné: v případě vysoké proočkovanosti (více než 80 %) a střední doby vyvanutí imunity (kolem 30 let) bude docházet k velmi rozsáhlým epidemickým cyklům. Autoři předpovídají, že po dlouhém období, kdy infekce v populaci nekolovala, dojde po zavlečení choroby do populace k mnohem větším epidemiím, než předpovídají standardní modely. K rozsáhlým epidemiím může začít docházet s prvním vyskytem závažnější epidemie, která se však podle autorů neobjeví dříve než po 52 letech od zavedení očkování.

Podle projekce jiných autorů, kteří měřili hladiny protilátek proti spalničkám u dětí 10 let po druhé dávce vakcíny MMR a sledovali jejich pokles v čase (LeBaron 2007), bude mít pravděpodobně za 20 let od posledního očkování cca 33 % z těchto dětí velmi nízké hladiny protilátek a budou tak potenciálně vnímaví vůči infekci. Po 15 letech to bude cca 12 %. Snižování hladiny protilátek proti spalničkám souvisí s tím, že v populaci nekoluje přirozená infekce a u očkovaných dětí tak nedochází k boostrování a znovunavozování plnohodnotné ochrany proti infekci.

V článku z r. 2012 (Poland 2012) se uvádí, že podle různých studií dochází u 2 – 10 % očkovaných jedinců dvěma dávkami vakcíny MMR k primárnímu selhání vakcíny, tj. očkovanec nevytvoří po očkování dostatečnou hladinu protilátek a není tudíž chráněn. K sekundárnímu selhání vakcíny, tj. k vyvanutí imunity v čase, dochází u mnohem většího množství očkovaných jedinců. Z údajů ze dvou nedávných spalničkových epidemií v USA bylo 20 – 50 % z nakažených jedinců očkovaných jednou nebo dvěma dávkami vakcíny MMR.

Tyto údaje ze zahraniční literatury plně korespondují se závěry Státního zdravotního ústavu ohledně lokální epidemie spalniček v r. 2014 v Ústeckém kraji, při které hlavní skupinou nemocných byli očkovaní jedinci.

Citujme:

Přesto po téměř dvacetiletém období nízké incidence
spalniček, kdy se v ČR objevovaly jen sporadické, převáž-
ně importované případy, propukla na počátku února 2014
v Ústeckém kraji epidemie. Zdrojem nákazy byl 47letý ne-
očkovaný muž, který onemocněl za 14 dní po návratu z re-
kreačního pobytu v Indii. Primární ohnisko vzniklo mezi
kontakty nemocného, zejména pak mezi účastníky happe-
ningu v ústeckém divadle, konaném den před hospitalizací
nemocného muže. Následně epidemie zasáhla zdravotníky
Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem a rodinné přísluš-
níky nemocných. Kromě běžných protiepidemických opat-
ření byla provedena mimořádná vakcinace zdravotníků
nemocnice, při které bylo aplikováno přibližně 200 dávek.
Do 37. kalendářního týdne bylo v celé České republice hlá-
šeno 221 případů onemocnění spalničkami, z toho 198
z Ústeckého kraje.
Onemocnění postihlo největší měrou osoby narozené mezi
lety 1970–1979, které buď nebyly očkované vůbec, nebo byly
očkovány jednou dávkou vakcíny a jen někte-
rým z nich byla aplikována druhá dávka vakcíny při mi-
mořádné imunizaci žáků prvních (1975–1978) a osmých
(1979–1980) tříd; cílem této mimořádné imunizace bylo
podchycení nevakcinovaných osob a non-respondentů. Po-
slední epidemie spalniček v České republice proběhla v ro-
ce 1990, onemocnělo při ní 2420 osob a nejvíce postiže-
nými byly tehdy osoby narozené v letech 1971–1975, tím
jsou si obě epidemie podobné.
Důvodem spalničkové epidemie je velmi pravděpodob-
ně souhra několika nepříznivých skutečností. Omezená cir-
kulace viru ve vysoce proočkované populaci znemožnila
přirozené promořování a booster postinfekčních či postvak-
cinačních protilátek, což umožnilo vznik početně významné
kohorty vnímavých dospělých osob. Sekundární vakcinační
selhání v podobě vyvanutí imunity by mohlo být dalším
aspektem podílejícím se na vzniku epidemie, neboť mezi
nejpostiženější osoby patřili jedinci, z nichž nejstarší byli
očkováni již před 42 lety. Nelze vyloučit ani primární se-
lhání vakcinace, protože v jejích počátcích se vyskytlo ně-
kolik faktorů, které mohly mít vliv na její účinnost: očko-
valo se jednou dávkou, první aplikace byla již v deseti
měsících věku dítěte a mateřské protilátky tudíž mohly
oslabený virus vakcíny neutralizovat. Neméně důležité je
i to, že se očkovalo živou termolabilní vakcínou citlivou
na světlo (Movivac) a jedna ampule lyofilizované očkova-
cí látky obsahovala více dávek, jež musely být aplikovány
do 45 minut od naředění. Aplikace očkovací látky v prvních
letech vakcinace se z tohoto pohledu jeví jako velmi zrani-
telný článek, který mohl ovlivnit účinnost postvakcinační
ochrany
.

 

Poznámka k onemocnění spalničkami podle WHO:

Spalničky nevyžadují žádnou specifickou léčbu a většina nakažených se během 2-3 týdnů uzdraví. U dětí a lidí, kteří jsou podvyživení nebo mají sníženou imunitu, mohou nastat závažné komplikace: slepota, encefalitida, těžký průjem, zánět středního ucha a zápal plic.
Zdroj: http://www.who.int/topics/measles/en/

Naprostá většina (více než 95 %) úmrtí po spalničkách připadá na rozvojové země s nejnižšími příjmy na osobu a nedostatečnou lékařskou infrastrukturou.
Co se léčby týče, pro spalničky neexistuje specifická antivirotická léčba. Aby se zabránilo rozvoji vážných komplikací nemoci, je třeba zajistit dobrou výživu, pitný režim a léčbu dehydratace, pokud k ní dojde (k tomu má WHO k dispozici speciální rehydratační roztok s esenciálními minerály, které se z těla během onemocnění ztrácí průjmem a zvracením). Antibiotika by se měla podat při zánětu oka, ucha nebo zápalu plic.
Všechny děti v rozvojových zemí, kterým byly diagnostikovány spalničky, by měly dostat dvě dávky vitamínu A po 24 hodinách. Tato léčba zvyšuje hladinu vitamínu A v těle, který se při spalničkách snižuje i u dobře živených dětí. Vitamín A je prevencí poškození očí a rozvoje slepoty. Ukázalo se, že podávání vitamínu A snižuje úmrtnost na spalničky o 50 %.
Zdroj: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/

Poznámka k zavedení očkování proti spalničkám v rozvinutých zemích

Očkování proti spalničkám bylo v Českých zemích zavedeno v r. 1969. V následujícím grafu SZÚ si všimněte, že úmrtnost byla v té době už téměř na nule bez jakéhokoli zásahu očkování. Grafy s podobným průběhem radikálního snížení úmrtnosti na spalničky ve 20. století najdeme i z ostatních vyspělých zemí.

Spalnicky_mortalita_ceske_zeme_1890-2013

Zdroj grafu: http://www.szu.cz/uploads/Epidemiologie/2014_Trendy_ockovacich_nakaz.pdf

Zdroje k článku: https://www.youtube.com/watch?v=_KhofzZ-ke8

http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/Zpravy_EM/23_2014/08_srpen/288_spalnicky.pdf

http://www.szu.cz/uploads/Epidemiologie/2014_Trendy_ockovacich_nakaz.pdf

Více o spalničkách: http://poockovani.cz/ockovani/nemoci#spalnicky

Reklamy